Komentarz do publikacji: María Díez-Aguilar, Rafael Cantón „Nowe aspekty mikrobiologiczne fosfomycyny”

Dorota Żabicka

Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Leków, Warszawa

Dorota Żabicka
Krajowy Ośrodek Referencyjny ds. Lekowrażliwości Drobnoustrojów, Zakład Epidemiologii i Mikrobiologii Klinicznej, Narodowy Instytut Leków, Warszawa

Cytowanie / Citation

Zakażenia XXI wieku 2019;2(5):216–217.
doi: 10.31350/zakazenia/2019/5/Z2019041

Wersja elektroniczna / Article ePDF

Rozprzestrzenianie się wielolekoopornych szczepów pałeczek Enterobacterales spowodowało w ostatnich latach wzrost zainteresowania zastosowaniem fosfomycyny w postaci dożylnej w terapii zakażeń. Jednakże ze względu na częste stosowanie fosfomycyny doustnej zastosowanie fosfomycyny i.v. powinno być poprzedzone oznaczeniem wrażliwości szczepu wywołującego zakażenie.
W tabelach interpretacji wartości granicznych minimalnych stężeń hamujących (MIC) oraz wielkości stref zahamowania wzrostu Europejskiego Komitetu ds. Oznaczania Lekowrażliwości (EUCAST) z 2019 roku znajdują się wartości graniczne minimalnych stężeń hamujących (MIC) fosfomycyny oraz wielkości stref wokół krążka z fosfomycyną 200 µg + 50 µg glukozo-6-fosforanu dla pałeczek Enterobacterales, wartości graniczne MIC dla Staphylococcus spp. oraz informacja o możliwości zastosowania fosfomycyny w terapii skojarzonej zakażeń wywoływanych przez szczepy dzikie Pseudomonas spp. o MIC do 128 mg/L, lub o wielkości strefy 12 mm wokół krążka zawierającego 200 µg fosfomycyny +50 µg glukozo-6-fosforanu. W dokumencie „Stanowisko Zespołu Roboczego ds. oznaczania lekowrażliwości zgodnie z zaleceniami EUCAST w sprawie najczęściej zgłaszanych pytań dotyczących stosowania rekomendacji EUCAST, wersja 3.0, 1 czerwca 2019” zawarte są również zgodne z zaleceniami Instytutu Norm Klinicznych i Laboratoryjnych CLSI wartości graniczne MIC i wielkość stref w metodzie dyfuzyjno-krążkowej dla Enterococcus faecalis izolowanych z dróg moczowych. Jak do tej pory zarówno EUCAST, jak i CLSI nie zaproponowały wartości granicznych fosfomycyny dla innych gatunków drobnoustrojów.
W rutynowych oznaczeniach wrażliwości na fosfomycynę stosowane są najczęściej metoda dyfuzyjno-krążkowa oraz metoda dyfuzji z paska z gradientem antybiotyku. W obu metodach istotne jest, aby krążek lub pasek gradientowy zawierał, oprócz fosfomycyny, również glukozo-6-fosforan w odpowiednim stężeniu, ponieważ umożliwia to wykonanie oznaczenia z użyciem podłoży Mueller-Hinton agar, używanych rutynowo w laboratoriach mikrobiologicznych. Dostępne na rynku polskim krążki i paski gradientowe zgodnie z deklaracją producentów zawierają odpowiednie stężenia glukozo-6-fosforan i taka informacja powinna się znajdować w ulotkach opisujących dany test. W przypadku wykonania oznaczenia metodą dyfuzyjno-krążkową oraz metodą dyfuzji z paska z gradientem antybiotyku największą trudność sprawia prawidłowy odczyt i interpretacja wyniku oznaczania lekowrażliwości. Zgodnie z zaleceniami EUCAST, dokonując odczytu oznaczenia wykonanego metodą dyfuzyjno-krążkową należy ignorować wzrost pojedynczych kolonii w strefie zahamowania wzrostu i zawężać odczytywaną strefę wzrostu jedynie wtedy, gdy rosnące kolonie tworzą jednolite przymglenie strefy. Pomimo opublikowania w tabelach EUCAST zdjęć obrazujących odczyt wyników w metodzie dyfuzyjno-krążkowej, prawidłowy odczyt i interpretacja wyniku często sprawia trudności diagnostom laboratoryjnym wykonującym badanie. Podobną zasadę jak przy odczycie wielkości strefy wokół krążka stosuje się przy odczycie wyniku w metodzie dyfuzji z paska z gradientem stężeń. Także w tym przypadku prawidłowa interpretacja wyniku może nastręczać trudności. Opisane w publikacji wykonanie oznaczenia wrażliwości Pseudomonas aeruginosa z zastosowaniem mniejszego inokulum bakteryjnego jest metodą, która może ułatwić odczyt wartości MIC dla tego gatunku. Metoda ta nie jest jednak, jak dotąd zwalidowana przez EUCAST i wymaga wykonania własnej walidacji przez jej wprowadzeniem do laboratorium.
Metodą referencyjną oznaczania wrażliwości na fosfomycynę jest metoda rozcieńczeń leku w agarze, umożliwiająca oznaczenie MIC leku. Metoda ta do niedawna była dostępna jedynie w laboratoriach referencyjnych mających możliwości samodzielnego przygotowania płytek z podłożem agarowym zawierającym 25 mg/L glukozo-6-fosforanu i kolejne rozcieńczenia fosfomycyny. Obecnie na rynku jest dostępny gotowy test „AD Fosfomycin 0,25–256” firmy Liofilchem, umożliwiający wykonanie oznaczenia MIC metodą rozcieńczeń w agarze zgodnie z rekomendacjami EUCAST. Ograniczeniem używania tego testu jest jego cena, ale ze względu na fakt, że test ten umożliwia oznaczenie wrażliwości metodą referencyjną jest on szczególnie polecany w sytuacjach konieczności zastosowania fosfomycyny w leczeniu skojarzonym u pacjentów zakażonych przez drobnoustroje wielolekooporne.